En
torno a este tema giró el seminario web ‘La búsqueda de causas en epidemiología
y sus fantasmas’, que dirigió el Dr. Julián Fernández Niño, epidemiólogo y
profesor del departamento de Salud Pública de la Universidad del Norte. Este
fue el segundo seminario del ciclo ‘Epidemiología para periodistas’, realizado
por la Fundación Gabo, en alianza con Uninorte y la Fundación Santo Domingo,
del 27 de abril al 7 de mayo de 2020.
Las
reflexiones de este webinar, que resumimos a continuación, buscan explicar por
qué, pese a que todos tenemos una noción intuitiva de lo que es la causalidad,
lo que parece evidente científicamente al leerlo en el titular de un medio no
siempre es correcto.
Preguntas y respuestas
sobre causalidad
Estas
son algunas preguntas sobre causalidad que vemos todos los días en las noticias:
¿Determinada
combinación de antirretrovirales para VIH disminuye la carga viral del virus, o
lo causa otro factor?
¿El
glifosato para eliminar cultivos ilícitos es o no riesgoso para salud?
¿La
contaminación del aire incrementa el riesgo de enfermedades cardio cerebro
vascular?
¿El
uso de tapabocas es una medida eficaz para impedir la transmisión de covid-19?
¿La
hidroxicloroquina es eficaz para tratar el coronavirus?
Las
respuestas de causalidad no tienen un interés meramente científico. Decir que
la hidroxicloroquina es eficaz para el coronavirus o que el tapabocas es eficaz
para prevenir la transmisión de personas asintomáticas tiene implicaciones
éticas, políticas y económicas. Es lo que determina en primer lugar si un
gobierno invierte en una intervención o no. Pero también tiene dimensiones
forenses y judiciales: decir que el glifosato es la causa de la leucemia en
determinada comunidad vulnerable puede dar pie a un litigio, demandas y
cuestionamientos éticos de fondo.
La
epidemiología, además de describir cómo cambia el número de casos de una
enfermedad y cómo se distribuye en ciertas partes del mundo y en determinados
grupos poblacionales y ocupacionales (epidemiología descriptiva), es la
encargada de identificar y estudiar las causas de las enfermedades o los
eventos de salud como el aborto o el suicidio (epidemiología analítica).
Pero
además, muchas de las preguntas que plantea la epidemiología analítica no son
de orden etiológico sino terapéutico, como establecer la eficacia de una
intervención individual o poblacional.
La importancia de los
ensayos clínicos
Muchos
de los contenidos que vemos en medios masivos brindan respuestas incompletas a
preguntas de causalidad, pues no están basadas en datos, hechos o estudios
rigurosos de los que se vale la epidemiología.
Para
los epidemiólogos la mejor manera de aproximarse a la causalidad son los
estudios experimentales. En el caso de covid-19, lo que determinará la eficacia
de una vacuna y de todas las acciones terapéuticas que se realizan actualmente
serán los ensayos clínicos, cuya forma ideal es el ensayo aleatorizado
controlado. Este es un estudio en el que se asigna al azar una intervención o
factor de estudio en diferentes grupos de sujetos, lo que permite reducir
posibles sesgos y controlar todas las variables.
Para
ilustrar esto, pensemos en un estudio para establecer la eficacia del uso del
tapabocas. Idealmente se deberían seguir los siguientes pasos:
Seleccionar
una población durante una epidemia o transmisión de una infección.
Asignar
aleatoriamente la intervención, en este caso el uso del tapabocas, a la mitad
de esa población. Cuando se tiene una muestra de personas lo suficientemente
grande, distribuir al azar la intervención permite que se repartan de manera
homogénea entre ambos grupos las demás variables (personas de altos y bajos
ingresos; flacos y obesos; personas que hicieron distanciamiento social o las
que no, etc.)
Comparar
cuántos de los que tenían tapabocas desarrollaron covid-19 y cuántos de los que
no tenían tapabocas desarrollaron covid-19.
Ojo a los pseudo
experimentos
Muchos
de los estudios que se hacen relacionados con el covid-19 no son ensayos
clínicos, sino pseudo experimentos, porque no se realiza una asignación
aleatoria de la intervención. En un estudio realizado en Francia para probar la
efectividad de la cloroquina ante el coronavirus, 20 pacientes, de una
población de 36, recibieron una dosis diaria de cloroquina durante alrededor de
dos semanas. Pero esta intervención no se realizó de manera aleatoria. Todos
los pacientes sabían que estaban recibiendo el medicamento, lo que pudo
ocasionar sesgos y hacer parecer el tratamiento más eficaz de lo que es. Por
ello, las intervenciones terapéuticas demandan ensayos clínicos aleatorizados controlados.
La necesidad de hacer
estudios observacionales
Muchas
veces para evaluar las causas de una enfermedad no es posible realizar ensayos
clínicos. No es ético hacer a las personas ingerir bebidas azucaradas para
probar si estas causan diabetes, o exponer a una población a la radiación para
un experimento.
Tampoco
es posible estudiar mediante un ensayo clínico el efecto de vivir en un barrio
peligroso sobre la salud mental, porque un investigador no puede controlar un
factor como la violencia y aplicarlo aleatoriamente en la población.
Por
ello, estas y muchas preguntas de la epidemiología se responden a través de
estudios observacionales. Algunos de los grandes hitos de la epidemiología
provienen de esta clase de estudios, como los factores de riesgo cardiovasculares
o la etiología del cáncer.
Estos
estudios de tipo descriptivos son necesarios para generar conocimiento sobre
las causas que originan las enfermedades humanas. Ciertamente son más
vulnerables al sesgo, pero un ensayo clínico tampoco está exento de ser erróneo
ante una pobre medición o un mal seguimiento.
Asociación no
significa causalidad: algunas consideraciones
La
epidemiología está preocupada por hacer estudios rigurosos para identificar
causas, a diferencia del promedio de las personas que se valen una noción
intuitiva de causalidad, aunque no sea científicamente válida.
Por
ejemplo, es cierto que la cantidad de películas en las que aparece Nicholas
Cage al año se correlaciona con el número de ahogamientos en Estados Unidos, o
que el incremento del gasto en ciencia y tecnología se correlaciona el
incremento de suicidios por ahorcamiento, pero no hay una causalidad entre un
hecho y el otro. Sin embargo, esto no evita que abunden titulares en medios
haciendo referencias a este tipo de asociaciones
Es
por ello que antes de establecer que un hecho es consecuencia del otro y usarlo
en titular, deberíamos tener en cuenta las siguientes consideraciones que nos
enseña la epidemiología:
Es
bastante cuestionable la versión determinista de que cada causa corresponde a
un efecto, cada efecto corresponde a una causa, y que si la causa no existiera
no existiría el efecto, es bastante cuestionada, sobre todo en salud. En salud,
un efecto puede ser multicausado, bien sea de forma independiente o por la
conjunción de causas. Y por el contrario, una causa como el tabaco puede tener
múltiples efectos.
No
existen causas aisladas, sino componentes que interactúan entre sí de manera
variable.
La
manera como las causas pueden interactuar y llevar a un resultado es múltiple.
Cuando una persona dice “yo no creo que fumar cause cáncer, porque yo fumé 20
años y no me dio”, se debe aclarar que fumar no es una causa por sí misma
suficiente, ni necesaria, para todos los casos de cáncer.
Un
hecho o una anécdota no es evidencia. Decir que algo no es causa porque no pasó
en un caso particular no es evidencia. Solo observar un caso no permite
establecer que las causas pueden interactuar de manera diferente.
No
todos los desenlaces son efectos directos de un hecho. Si alguien quisiera
determinar si los hombres tienen mayor riesgo de morir por covid-19, se tendría
que determinar si ese efecto está mediado por el hecho de que los hombres fuman
más y el tabaquismo incrementa la probabilidad de morir al contraer el
coronavirus.
Para
poder establecer causalidad, no se pueden ignorar todas las demás covariables,
sino que es indispensable considerarlas.
Antes
de decir que una asociación es causal
Si
alguien hace una afirmación temeraria, supuestamente basada en un estudio, como
“la lechuga causar cáncer de colon”, hay aspectos que se deben descartar primero
para decir que esa asociación es causal.
Azar:
si existe una muestra en la que se obtenga que la lechuga produce cáncer de
colon, sin producirlo.
Sesgo:
si hay errores en el estudio al medir o al evaluar el desenlace.
Confusión:
si se están estudiando las variables incorrectas
Causalidad
reversa: si no es la causa la que produce el efecto, sino al revés.
Algunas
pregunta clave para este ejercicio:
¿La
causa sí precede al efecto?
¿Esta
asociación es consistente con el conocimiento existente?
¿Existen
resultados similares en otros estudios?
¿Qué
tan fuerte es la asociación entre causa y efecto?
¿Una
exposición mayor es igual a un efecto mayor?
¿Está
la evidencia basado en un estudio robusto?
¿Cuántas
líneas de evidencia llevaron a la conclusión?
Preguntas frecuentes
¿Cuál
consejo nos daría al tratar estudios de caso en un medio de comunicación? ¿Es
prudente darlos a conocer o esto podría crear falsas expectativas en las
audiencias?
"En
la parte más baja de la pirámide de la evidencia están los estudios in vitro.
Suele sucederle muchos a los periodistas que publican “Estudiante de la
Universidad X, en camino a vencer el cáncer”, y resulta que es un estudio in
vitro en el cual se encontró que un medicamento reduce el crecimiento pulmonar.
En algunos casos eso podría llegar a ser una esperanza, pero la distancia en
tiempo e investigación para poder decir que eso es eficaz en seres humanos es
muy amplia.
Después
de la investigación in vitro, está la investigación en animales, que es útil,
aunque no necesariamente lo que es eficaz en animales lo es en seres humanos.
Después encontramos las ideas, editoriales y opiniones de expertos. Su utilidad
depende de si estos son basadas en evidencias o no. Cuando no hay evidencia
científica suficiente sobre un tema, estamos fatalmente condenados a que la
mejor alternativa que tenemos es el concepto de un experto.
Tenemos
después las series de casos; por ejemplo: “A seis pacientes se les aplicó este
medicamento y se curaron”. En algunas ocasiones, las series de casos son la
justificación para hacer ensayos clínicos, pero muchas veces son hallazgos
anecdóticos, por azar o por errores de medición, que no van a ser consistentes
con dichos ensayos. Las series de casos sirven para construir conocimiento en
epidemiología, sobre todo cuando el tema es nuevo, pero son tan poco
concluyentes que no deberían ser divulgadas por medios de comunicación masivos,
porque generan falsas expectativas que influyen en las personas de manera
grave.
Llegar
a un medicamento es un recorrido muy largo, con varios hallazgos de menor nivel
de evidencia en el intermedio que aportan a nivel científico, pero que al final
podrían ser descartados. Hay que pensar si vale la pena informar eso".
En
México varios líderes políticos afirman que el tapabocas no sirve de mucho,
pero en varios estados ya son obligatorios. ¿Por qué hay tanta confusión al
respecto?
"A
nivel de política pública es un poco disruptor este tipo de disenso científico,
y en esa medida, más en el marco de la pandemia, es entendible que las personas
quieran respuestas claras. En investigación en ciencia, lo que damos por hecho
cambia rápidamente. Entonces, no podemos juzgar las decisiones previas con
evidencia que no teníamos a priori.
Al
principio de la pandemia se consideraba que la primera fuente de transmisión de
la infección era por gotículas, y que las medidas de distanciamiento social y
el lavado de manos debían ser suficientes para detenerla. Esa fue la postura de
la Organización Mundial de la Salud, de los Centros para el Control y
Prevención de Enfermedades - CDC y de muchas asociaciones científicas en Europa
y América Latina.
Sin
embargo, con el tiempo surgió evidencia nueva de la posibilidad de transmisión
con núcleos de gotículas que pueden permanecer en el aire, aunque no se sabe si
esa permanencia en el aire es suficiente para que sean infectantes.
Pero,
además, el debate se terminó inclinando por el papel de los asintomáticos en el
contagio. Dado que la infección puede ser contagiosa en personas que, al no ser
sintomáticas, no se aíslan, se ha comenzado a mover el debate sobre si, por
principio de precaución, debería utilizarse el tapabocas, que es la postura que
yo respaldo. Pero es un debate científico que no se debería simplificar. El Dr.
Tonatiuh Barrientos, del Instituto Nacional de Salud Pública de México,
comunicó una revisión sistemática que muestra que la evidencia de la
efectividad del tapabocas no es tan clara.
Es
difícil dar una respuesta porque en una investigación no se puede decir “esto
es así y ya”. Pero el tema acá es que tomamos una decisión bajo incertidumbre.
Cuando no tenemos certezas absolutas, la decisión no se toma solo con la mejor
evidencia científica, sino analizando cuáles serían las consecuencias de
equivocarse si se toma una decisión o si se toma otra. Y ahí es donde entran en
juego las consideraciones éticas, políticas y económicas".
Las
personas utilizan distintos tipos de mascarillas. ¿En los estudios se
diferencian los grupos que utilizan mascarillas descartables de los que usan de
tela?
"Uno
de los criterios para aproximarse a la causalidad es la consistencia. Lo que se
llama exposición (en este caso el tapabocas), debería ser lo mismo para todos
los sujetos expuestos. Todos los tapabocas no son iguales. Entonces no puedo
probar en el mismo grupo a todos los sujetos con distintos tapabocas como si se
tratara del mismo. Uno tendría que estudiar por separado el efecto de distintos
tipos de tapabocas.
Hay
evidencia preliminar de que los tapabocas de tela bien utilizados podrían
contribuir a disminuir la propagación de la infección a nivel comunitario. Los
tapabocas más sofisticados deben estar separados para personal de salud, sobre
todo en una condición de desabastecimiento en donde, además, este personal se
expone a aerosoles por procedimientos invasivos como la intubación. Pero aún
hay que estudiar a fondo qué tipo de tapabocas tienen mayor efectividad. Y cabe
señalar que el posible efecto protector del tapabocas no es del tapabocas por
sí mismo; es del tapabocas bien utilizado. Al ser mal utilizado puede
incrementar el riesgo". DE: fundaciongabo
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